به نقل از متخصصین کلینیک پا امید اختلال عملکرد تاندون تیبیال خلفی یکی از شایع‌ترین مشکلات مچ و پایین پا است که در اثر التهاب یا پارگی این تاندون بروز می‌یابد. تاندون ملتهب یا پاره شده نمی‌تواند پایداری لازم را تامین کند و قوس کف پا را نگه دارد، در نتیجه کف پا صاف می‌شود.
اکثر بیماران را می‌توان بدون جراحی و با استفاده از ارتوز یا کفی طبی و بریس درمان کرد. اگر کفی و بریس علائم را برطرف نکند، جراحی با هدف تسکین درد انجام می‌شود. عمل جراحی گاهی به سادگی برداشتن بافت ملتهب یا ترمیم پارگی جزئی است. اما گاهی اوقات لازم است که جراحی گسترده‌ای انجام شود و فعالیت بسیاری از بیماران پس از جراحی محدود می‌شود.
درمان اختلال عملکرد تاندون تیبیال خلفی با طب فیزیکی
درمان بسیاری از موارد بی‌کفایتی تاندون تیبیال خلفی (PTTD) با رویکردهای غیرجراحی زیر شروع می‌شود:
- ارتوز یا کفی طبی و بریس: برای این که از قوس کف پا حمایت شود، جراح متخصص پا مچ‌بند طبی یا کفی و ارتوز سفارشی را توصیه می‌کند.
ثابت نگه داشتن: گاهی اوقات باید پا با گچ کوتاه یا پوشیدن بوت طبی ثابت نگه داشته شود تا تاندون فرصت
- التیام یافتن پیدا کند. همچنین گاهی اوقات لازم است که بیمار مدتی از انجام دادن کلیه فعالیت‌های تحمل وزن خودداری کند.
- طب فیزیکی: اولتراسوند و ورزش درمانی به توانبخشی تاندون و عضله پس از مدتی بی‌حرکت بودن کمک می‌کند.
- درمان دارویی: داروهای غیراستروئیدی ضدالتهاب (NSAIDs)، مانند ایبوپروفن، درد و التهاب را کم می‌کند.
- تغییر دادن کفش: جراح پا و مچ پا تغییر دادن کفش را توصیه می‌کند و کفی‌های مخصوصی را در اختیار بیمار می‌گذارد که از قوس کف پا حمایت می‌کند.
چنانچه اختلال عملکرد تاندون تیبیال خلفی به شدت پیشرفت کرده باشد یا به درمان‌های غیرجراحی جواب نداده باشد، انجام جراحی ضرورت می‌یابد. جراحی تنها راه درمان بعضی موارد پیشرفته است. پزشک بهترین روش درمان را توصیه می‌کند.
آناتومی(h2)
تصویر: از پایین راست: تاندون پاشنه پا، بورس، تاندون‌های فلکسور (خم کننده‌های) شست پا، تاندون اکستنسور شست پا، خم کننده انگشتان پا، صلیبی، تیبیال خلفی، رباط، رباط عرضی رانی
تاندون تیبیال خلفی یکی از مهم‌ترین تاندون‌های پا است. عملکرد تاندون متصل کردن عضلات به استخوان‌ها است و تاندون تیبیال خلفی عضله ساق پا را به استخوان‌های داخلی پا متصل می‌کند. عملکرد اصلی این تاندون نگه داشتن قوس کف پا و حمایت از پا هنگام راه رفتن است.
علت بی‌کفایتی تاندون تیبیال خلفی
آسیب‌دیدگی حاد، مانند زمین خوردن، می‌تواند منجر به پارگی تاندون تیبیال خلفی یا التهاب آن شود. همچنین احتمال پارگی تاندون در اثر استفاده بیش از حد نیز وجود دارد. برای مثال ورزشکارانی که در ورزش‌های پربرخورد، مانند بسکتبال، تنیس یا فوتبال شرکت می‌کنند، به دلیل استفاده مکرر و بیش از حد با پارگی تاندون مواجه می‌شوند. زمانی که تاندون تیبیال خلفی ملتهب یا پاره می‌شود، قوس کف پا به مرور زمان از بین می‌رود.
بی‌کفایتی تاندون تیبیال خلفی در میان بانوان و افراد بالای 40 سال شایع‌تر است. چاقی، دیابت و فشارخون بالا نیز از عامل‌های خطر نقص عملکرد این تاندون به شمار می‌رود.
نشانه های این عارضه چیست؟
- درد در امتداد کف و مچ پا در محل قرارگیری تاندون. این درد گاهی با ورم نیز همراه است.
- تشدید درد هنگام فعالیت: فعالیت‌های شدید یا پربرخورد، مانند دو، برای بیمار بسیار دشوار می‌شود. برخی بیماران نیز به سختی می‌توانند برای مدت طولانی راه بروند یا بایستند.
- درد بیرون مچ پا: زمانی‌که کف پا صاف می‌شود، استخوان پاشنه رو به بیرون جابجا می‌شود. این تغییر موقعیت به بخش بیرونی استخوان مچ پا فشار می‌آورد. بیماران مبتلا به آرتریت (بیماری التهابی مفصل) پشت پا نیز این نوع درد را تجربه می‌کنند.
درجه‌بندی شدت اختلال
اختلال تاندون تیبیال خلفی به چهار مرحله درجه‌بندی می‌شود:
- مرحله 1: تاندون آسیب دیده یا ملتهب است، اما پا تغییرشکل نداده است.
- مرحله 2: افزایش طول تاندون شروع می‌شود و کف پا به تدریج صاف می‌شود. بیمار در این مرحله اصلاً نمی‌تواند حرکت بالا رفتن روی پاشنه یک پا را انجام دهد.
- مراحل 3 و 4: تاندون به طور کامل یا جزئی پاره می‌شود و بدشکلی دائمی پا و مچ پا به وجود می‌آید.
معاینه توسط پزشک
متخصصین برای تشخیص این عارضه از روش های زیر استفاده می کنند:
سابقه پزشکی و معاینه بالینی
متخصص طب فیزیکی پرونده پزشکی بیمار را کاملاً بررسی می‌کند و درباره علائم از بیمار سوال می‌کند. متخصص پس از معاینه پا و مچ پا، وجود نشانه‌های زیر را بررسی می‌کند:
- متورم شدن ناحیه‌ی کشیده شده در امتداد تاندون تیبیال خلفی. این ورم از پایین پا تا بخش داخلی پا و مچ پا وجود دارد.
- تغییر کردن شکل پا: پاشنه رو به بیرون کج می‌شود و کف پا صاف می‌شود.
- بیش از حد دیده شدن انگشتان پا: زمانی که از عقب به پا نگاه می‌کنیم، معمولاً فقط انگشت پنجم و نیمی از انگشت چهارم پا دیده می‌شود. چنانچه کف پا صاف باشد، بخش بیشتری از انگشتان پا مشاهده می‌شود.
- تست ایستادن روی پاشنه یک پا: برای این که بیمار بتواند روی یک پا و روی پنجه بایستد، باید تاندون تیبیال خلفی سالمی داشته باشد. اگر بیمار نتواند روی یک پا بایستد و پاشنه را بالا ببرد، احتمالاً مشکل اختلال عملکرد تاندون خلفی وجود دارد.
- کاهش انعطاف‌پذیری: پزشک سعی می‌کند که پا را از چپ به راست و بالعکس حرکت دهد. پارگی تاندون تیبیال خلفی با توجه به انعطاف‌پذیری کف پا انجام می‌شود. اگر پا حرکت نکند یا حرکت آن محدود شده باشد، مسلماً طرح درمان با درمان پای منعطف تفاوت خواهد داشت.
- دامنه حرکتی مچ پا تحت‌الشعاع قرار می‌گیرد. حرکت رو به بالای مچ پا (دورسی‌فلکشن) در صورت صاف بودن کف پا کاهش می‌یابد. خشک و سفت شدن عضله ساق پا علت محدودیت حرکت است.
آزمایش‌های تصویربرداری
پزشکان دستور آزمایش‌های زیر را برای تایید تشخیص خود می‌دهند:
- رادیوگرافی: این آزمایش تصویربرداری تصاویر دقیقی را از ساختارهای متراکمی، مانند استخوان به دست می‌دهد. رادیوگرافی برای تشخیص بیماری‌های التهابی مفصل (آرتریت) کاربرد دارد. اگر جراحی لازم باشد، پزشک مناسب‌ترین نوع جراحی را با توجه به عکس تعیین می‌کند.
- تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI): ام آر آی تصاویری را از بافت‌های نرمی مانند تاندون و عضله به دست می‌دهد. چنانچه پزشک از تشخیص خود مطمئن نباشد، دستور ام آر آی می‌دهد.
- سی تی اسکن (توموگرافی رایانه‌ای): جزییات این اسکن‌ها بیشتر از عکس رادیوگرافی است. سی تی اسکن تصاویری از سطح مقطع پا و مچ پا به دست می‌دهد. چون آرتریت پشت پا و اختلال عملکرد تاندون تیبیال خلفی علائم مشابهی دارند، سی تی اسکن به منظور تشخیص آرتریت انجام می‌شود.
- سونوگرافی: در اولتراسوند از امواج صوتی با فرکانس بالایی استفاده می‌شود که بدن آنها را بازتاب می‌دهد و به این ترتیب تصویری دقیق از استخوان و بافت تولید می‌شود. پزشک گاهی اوقات به اطلاعات بیشتری برای تشخیص صحیح عارضه نیاز دارد. اولتراسوند برای مشاهده وضعیت تاندون تیبیال خلفی انجام می‌شود.
درمان غیرجراحی
درمان غیرجراحی مناسب علائم اکثر بیماران را برطرف می‌کند. حتی اگر درمان زودهنگام انجام شود، باز هم ممکن است که درد بیشتر از سه ماه ادامه داشته باشد. بیمارانی که ماه‌ها درد را تحمل کرده‌اند، معمولاً مجبوراند که تا 6 ماه بعد از شروع درمان نیز با درد کنار بیایند.
استراحت
کاهش دادن یا حتی توقف فعالیت‌های تشدید کننده درد نخستین گام برای تسکین درد است. تغییر الگوی فعالیت و روی آوردن به ورزش‌های کم‌برخورد نیز به آرام شدن درد کمک می‌کند. دوچرخه‌سواری، دستگاه الپتیکال (اسکی فضایی) یا شنا فشار شدیدی را به کف پا وارد نمی‌کند و اکثر بیماران این ورزش‌ها را به خوبی تحمل می‌کنند.
یخ درمانی
کمپرس سرد را سه یا چهار بار در روز، به مدت 20 دقیقه روی دردناک‌ترین ناحیه تاندون تیبیال خلفی بگذارید تا ورم از بین برود. یخ را مستقیم روی پوست نگذارید. اگر یخ را بلافاصله پس از ورزش کردن، روی تاندون بگذارید، التهاب دور تاندون کاهش می‌یابد.
داروی غیراستروئیدی ضدالتهاب
داروهایی مانند ایبوپروفن یا ناپروکسین درد و التهاب را کاهش می‌دهد. مصرف این داروها حدوداً نیم ساعت قبل از ورزش کردن به کاهش التهاب دور تاندون کمک می‌کند. ضخیم شدن تاندون نشانه‌ی از بین رفتن تاندون است. این عارضه با مصرف دارو درمان نمی‌شود. چنانچه بیش از یک ماه است، که این داروها را مصرف می‌کنید، با پزشک عمومی مشورت کنید.
بی‌حرکت نگه داشتن
آتل گچی کوتاه پا یا بوت طبی پیاده‌روی به مدت 8 ـ 6 هفته توصیه می‌شود. به این ترتیب تاندون فرصت استراحت پیدا می‌کند و ورم فروکش می‌کند. بااین حال چون گچ گرفتن آتروفی یا کاهش قدرت دیگر عضلات پا را به دنبال دارد، صرفاً در صورتی توصیه می‌شود که دیگر درمان‌های محافظه‌کارانه‌ی غیرجراحی موثر نبوده باشد.
کفی طبی
به نقل از متخصصین ارتوپدی فنی امید استفاده از ارتوز یا کفی طبی و بریس برای اکثر بیماران مفید است. کفی طبی متداول‌ترین درمان غیرجراحی برای کف پای صاف است. بیمارانی که کف پای‌شان فقط اندکی تغییر شکل داده است، می‌توانند کفی آماده را بدون نیاز به نسخه پزشک تهیه کنند. کفی طبی سفارشی برای درمان تغییرات متوسط تا شدید شکل کف پا تهیه می‌شود. کفی سفارشی گران‌تر است، اما پزشک با استفاده از کفی سفارشی بهتر می‌تواند موقعیت کف پا را کنترل کند.
بریس
بریس بنددار مچ پا به اصلاح صافی خفیف تا متوسط کف پا کمک می‌کند. مچ‌بند طبی مفصل‌های پشت پا را نگه می‌دارد و فشار و تنش را از روی تاندون برمی‌دارد. بریس چرمی که از روی قالب گرفته شده از روی پای بیمار ساخته می‌شود، برای اصلاح صافی شدید کف پای خشک یا مبتلا به آرتریت لازم است. بستن بریس گاهی ضرورت انجام جراحی را از بین می‌برد.
طب فیزیکی
متخصصین طب فیزیکی امید با تقویت تاندون، به رفع علائم اختلال خفیف تا متوسط تاندون تیبیال خلفی کمک می‌کند.
تزریق استروئید
کورتیزون یک داروی ضدالتهابی قوی است که پزشکان گاهی آن را دور تاندون تزریق می‌کنند. تزریق کورتیزون در تاندون تیبیال خلفی معمولاً انجام نمی‌شود، چون این تزریق با خطر پارگی تاندون همراه است. بنابراین درباره خطرات این تزریق قبل از درمان با پزشک معالج خود مشورت کنید.
ورزش
سه پژوهش مستقل که هر سه موفق شدند، بی‌کفایتی تاندون تیبیال خلفی را به روش‌های غیرجراحی درمان کنند، از تمرین‌های کششی ساق پا استفاده کرده‌اند. پروتکل استاندارد حرکت کششی، سه حرکت 30 ثانیه‌ای کشش ساق پا در حالت ایستاده و مقابل دیوار است. حرکت را باید دو نوبت در روز با زانوی صاف و خمیده انجام داد.
درمان جراحی
جراحی صرفاً زمانی انجام می‌شود که درد پس از 6 ماه بهره‌گیری از درمان غیرجراحی مناسب آرام نشده باشد. نوع جراحی به محل التهاب تاندون و شدت آسیب‌دیدگی تاندون بستگی دارد. ترمیم و بازسازی جراحی تاندون بسیار پیچیده است.
انواع روش های جراحی
در ادامه متداول‌ترین عمل‌های درمان بی‌کفایتی تاندون تیبیال خلفی را معرفی می‌کنیم، البته عمل‌های دیگری نیز انجام می‌شود.
عقب بردن عضله گاستروکنیموس یا افزایش طول تاندون آشیل
طول عضلات ساق پا در این عمل جراحی افزایش داده می‌شود. این عمل برای بیمارانی مفید است که توانایی حرکتی مچ پای‌شان کاهش یافته است. این جراحی از صاف شدن مجدد کف پا جلوگیری می‌کند، اما بیمار ضعیف شدن پا را هنگام بالا و پایین رفتن از پله‌ها و فشار دادن با پا حس می‌کند. احتمال بروز عوارض پایین است، اما عوارض شامل مواردی همچون آسیب عصبی و ضعف می‌شود. این جراحی معمولاً در کنار دیگر درمان‌های کف پای صاف انجام می‌شود.
تنوسینووکتومی (تمیز کردن تاندون)
چنانچه بیماری بسیار خفیف باشد، شکل کف پا تغییر نکرده باشد و ناحیه تاندون متورم و دردناک باشد، جراحی تنوسینووکتومی انجام می‌شود. جراح بافت ملتهب (سینوویوم) اطراف تاندون را تمیز می‌کند و برمی‌دارد. این عمل را می‌توان به تنهایی یا همراه با عمل‌های دیگر انجام داد. متوقف نشدن روند فساد تاندون و عود کردن درد خطر اصلی این جراحی است.
پیوند تاندون
چنانچه صافی کف پا از نوع منعطف باشد، پیوند تاندون برای بازیابی عملکرد تاندون تیبیال خلفی آسیب دیده انجام می‌شود. جراح تاندون بیمار را برمی‌دارد و تاندون سالم دیگری را که از کف پا گرفته است، جایگزین آن می‌کند. چنانچه بیماری تاندون تیبیال خلفی شدید نباشد، تاندون پیوند زده شده به تاندون تیبیال خلفی متصل می‌شود و نیازی به برداشتن تاندون نیست.
معمولاً از دو تاندون برای پیوند و جایگزینی تاندون تیبیال خلفی استفاده می‌شود. یکی از این تاندون به حرکت رو به پایین انگشت شست پا کمک می‌کند و تاندون دیگر بقیه انگشت‌ها را پایین می‌برد. پس از پیوند زدن تاندون نیز انگشت‌ها کماکان می‌توانند حرکت کنند، و اکثر بیماران متوجه هیچ تغییری در شیوه راه رفتن نمی‌شوند.
هرچند تاندون پیوندی می‌تواند جایگزین تاندون تیبیال خلفی بشود، اما پا هنوز وضعیت نرمال ندارد. برخی بیماران پس از جراحی نمی‌توانند راه بروند یا در مسابقات ورزشی شرکت کنند. البته بیمارانی که نیاز به جراحی تاندون پیدا می‌کنند، عموماً قبل از عمل نیز به دلیل درد و بیماری تاندون، توانایی انجام بسیاری از فعالیت‌های ورزشی را ندارند.
استئوتومی (بریدن و جابجا کردن استخوان)
استئوتومی شکل صافی کف پای منعطف را تغییر می‌دهد تا قوس عادی کف پا ایجاد شود. جراح یک یا دو استخوان، معمولاً از استخوان‌های پاشنه را می‌برد.
اگر صافی کف پا شدید باشد، پیوند استخوان ضرورت می‌یابد. پیوند استخوان طول بخش خارجی پا را افزایش می‌دهد. گاهی اوقات لازم است که استخوان‌های دیگر بخش میانی کف پا نیز درگیر شود. جراح این استخوان‌ها را می‌برد یا به هم جوش می‌دهد تا قوس کف پا را به خوبی نگه دارند و به این ترتیب از صاف شدن مجدد کف پا جلوگیری شود. پیچ یا پلاک استخوان‌ها را در زمان تثبیت و جوش خوردن ثابت نگه می‌دارد.
فیوژن
اگر صافی کف پا از نوع خشک باشد یا پشت پا آرتریت داشته باشد، کف پا آن‌قدر نرم و منعطف نیست که بشود آن را با بریدن استخوان و پیوند تاندون درمان کرد. فیوژن یا آرترودز مفصل یا مفصل‌های پشت پا با هدف هم‌ترازی مجدد پا، نرمال کردن شکل پا و برداشتن بافت التهابی مفصل انجام می‌شود. جراح غضروف باقیمانده در مفصل را در عمل فیوژن برمی‌دارد. در نتیجه بدن به مرو زمان مفصل‌ها را به هم می‌چسباند و به این ترتیب یک استخوان بزرگ بدون مفصل تشکیل می‌شود. به این ترتیب درد مفصلی آرام می‌شود. پیچ یا پلاک استخوان‌ها را در زمان جوش خوردن ثابت نگه می‌دارد.
بیمار پس از این عمل قادر به انجام دادن حرکت جانبی (از چپ به راست و برعکس) نخواهد بود. البته بیمارانی که نیاز به جراحی فیوژن پیدا می‌کنند، توانایی حرکتی زیادی ندارند و پس از عمل بهتر می‌توانند راه بروند. درد بخش خارجی مفصل مچ پا، به دلیل تنظیم مجدد و دائمی پا تسکین می‌یابد. فیوژن معمولاً تاثیری بر حرکت رو به بالا و پایین مچ پا نمی‌گذارد. بدن پس از تمام عمل‌های فیوژن، نمی‌تواند استخوان‌ها را به‌هم بچسباند و ممکن است لازم باشد که عمل دیگری انجام شود.
عوارض جراحی
شایع‌ترین مشکل پس از جراحی این است که درد کاملاً برطرف نمی‌شود. جوش نخوردن یا به هم نچسبیدن استخوان‌ها نیز یکی از عوارض جراحی‌های فیوژن و استئوتومی است. عفونت کردن زخم نیز یکی از عوارض احتمالی است.
اکثر بیماران نتیجه‌ی رضایت‌بخشی از جراحی می‌گیرند. میزان حرکت بیمار قبل از جراحی و شدت صافی کف پا عامل‌هایی هستند که بر نتیجه جراحی اثر می‌گذارند. هرچه مشکل شدیدتر باشد، دوران نقاهت نیز طولانی‌تر می‌شود و احتمال بازگشت بیمار به میادین ورزشی کمتر می‌شود. بسیاری از بیماران باید 12 ماه صبر کنند تا دردشان به نحو قابل توجهی کمتر شود.
